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城乡居民大病保险(下称大病保险)试点三年,现在正在各地开花结果。此中,地处广东省
中南部的江门市大病保险试点,以“一单式”即时结算、医疗用度管控系统、“家庭医生”安康
管理、当局信息开放水平高档特性,缔造了独占的“江门模式”。

大病保险,是指在参保人患大病、发作高额医疗用度的状况下,对城镇居民医保、新农合补
偿后,需个人承担的合规医疗用度再赐与进一步保障。大病保险的保障范畴与与城镇居民医保、
新农合相跟尾。承办方法为,当局从城镇居民医保基金、新农合基金中划出必然比例或额度作为
大病保险资金,向贸易保险机构购置大病保险。

20128月,国度发改委等六部委结合下发《关于展开城乡居民大病保险的指点定见》后,
多地接踵启动大病保险试点。三年后的
20158月,国务院办公厅印发《关于片面施行城乡居民
大病保险的定见》(下称《定见》),肯定片面施行城乡居民大病保险。今朝,各地大病保险
试点已笼盖约
7亿生齿,大病患者实践报销比例在根本医保付出的基础上提高了1015个百分点。

因对峙保本微利原则,到场大病保险试点的贸易保险公司次要为大型保险机构,如国外人寿
、人保、太保、安然等。此中,于
2013年末中标江门市大病保险试点的贸易保险机构,即是国外
人寿江门分公司。

现在,江门大病保险已试点一年多,承保人数达390万人,占全市常住人口的86%2014
至今,共计
28.97万参保人得到了大病保险的理赔,赔付金额达3.44亿元。

从一则江门大病保险赔付实例,可分明看到住民受益大病保险的状况:某56岁梁姓城乡医保
参保人于
201412月因脑出血被送至江门市中心医院住院治疗,住院工夫近两个月,医疗总费用
146885.45元,报销用度96908.84元(根本医疗报销69024.22元,大病保险报销27884.62元),占
总医疗用度的
66%。而其个人每一年仅需交纳城乡医保保险费90元,大病保险无需分外缴费。

详解“江门模式”

《定见》中关于大病保险承办服务的划定称,地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财务、
保险羁系部分配合订定大病保险的筹资、付出范畴、最低付出比例以及就诊、结算管理等根本政
策。

江门大病保险的根本计划是,由社保基金划拔必然比例向国外人寿江门分公司购置大病保险,
详细是城乡居民按每人
30/年、城镇职工按每人130/年划转。颠末根本医疗抵偿后,城镇职工
个人承担的用度超越
5000元以上的部门,能够停止大病保险的报销。此中,5000元以上到20万元
以内的用度可报销
85%20万元到60万元的部门报销90%;城乡居民则是个人付出超越1万元以上
的部门可停止报销(
1-6万元的部门可报销60%6万以上的部门可报销70%,但最多可报销10
元)。今朝,江门大病保险中,城镇职工的参保人员触及约
120万人,城乡居民260万人阁下。

国外人寿供给的数据显现,经由过程参与大病保险,江门市城乡居民医保住院报酬尺度由本来的
20万元提高到30万元,保障程度提拔了50%,保险范围内用度报销比例达65.33%;职工医保住院
报酬由本来的
20万元提高到60万元,保障程度提高了200%,保险范围内用度报销比例到达80.97%

江门大病保险实现了“一单式”即时结算服务,即参保人在出院时只需给付个人自傲费部门便
可出院,根本医保和大病保险即时主动结算、理赔了案。“如许,病人便不消既要到社保窗口打点
医保理赔,又要到保险公司窗口打点大病保险理赔。”国外人寿江门分公司安康保险部负责人梁华
说。

一直以来,多地社保基金面对绰绰有余的压力,很重要的缘故原由在于医疗历程中的不合理医疗行
为和用度难以掌握。对此,江门大病医保特地建立起一套医疗用度管控系统及三支专业化步队,采
取“三级考核”的管控步伐。

这三支团队包罗:驻院代表、医保专员和考核职员。

此中,驻院代表次要卖力看望、用度跟随、业务指引、政策宣扬,确保不发作滥竽充数、挂床
、合成住院等状况。
2014年以来,驻院代表共看望住院参保人42.72万人,打消各种不符合医保报销
注销共
4003人。医保专员次要包办受理、用度考核、结算、档案收拾整顿等业务。至20156月,医保专
员月结考核
186.2

人,辅佐各级社保局考核确认扣罚定点医疗机构违规医疗用度近300万元。

考核步队则卖力考核就诊举动、辅佐查抄、按期阐发公布数据。统计显现,2014年至今,中国人
寿江门市分公司结合各级社保局对医疗机构展开月度专项查抄共
94次,结合市人社局展开大额专项费
用查抄
1次,累计扣罚定点医疗机构违规医疗用度近95万元。查实参保人操纵虚伪资料骗保骗赔案件
11余起。

“比如说,团队职员观察到有的病人短时间内屡次出出院,会对其停止看望,以肯定能否是套取
医保资金举动。”国外人寿江门分公司副总经理谢小芬说。

初创“家庭医生”

在“江门模式”中,最具立异的算是“家庭医生”服务管理模式试点。

在此中一家“家庭医生”服务点中,财新记者看到,该服务点设有两名大夫及全套自助式体检设
备,住民能够志愿报名的方法与家庭医生签约。签约期内,每一个签约职员可免费得到家庭医生上门看
病、双向转诊等服务。签约后,只要出示身份证或社保卡,便可登录社区
(家庭)大夫信息管理平台,
该平台可对所有检测项目和以往病史成立个人安康档案。以体检为例,该服务点可供给血压、血糖、
心血管功用及骨质松散等项目检测,每项检测前需刷卡记载,检测数据会主动进入个人安康档案。

梁华报告财新记者,“大病的发作是一个积聚的历程,我们期望经由过程事先干涉,削减大病发作
率,低落大病医疗用度,改变已往过后监视的管理模式。”

另外,“家庭医生”对医药别离停止了探究。服务点自己其实不售卖药品,住民可按照大夫所开
处方到相干签约药店购药。为制止可能发生的躲避举动,公司会对按期对大夫处方、用药的合理性
、价钱等停止抽检,且签约药店为全市公开招标,一年一签。

在缺少现行成功经验的状况下,“家庭医生”试点也在边试边行。今朝,其面对着大夫步队可
持续发展困难、医疗专业程度受限、入驻大夫个人将来职业开展受限等应战。

梁华说,“今朝已进驻的大夫来自郊区三级病院,因为病院本身的大夫资本比力紧缺,下阶段
新设诊所的大夫滥觞缺口很大;另外,‘家庭医生’诊所未与大病院构成有用的转诊机制,也未建
立专业的安康管理平台,签约大众的静态安康服务有待进一步增强。”

突破部分长处藩篱

“江门模式”优势得以成立,非常枢纽的一点是本地当局关于信息系统的高度开放。

谢小芬说,“一些处所的当局不愿意把数据库向贸易保险公司开放,卫生部门尤其是病院更
不愿意,由于掌握用度会削减病院的收益。”

而之所以终极获得当局的撑持,谢小芬说,由于在全省范围内,江门的医保程度较高,也因
此会呈现一些医疗资本华侈的状况,以及参保人不标准的就诊举动。江门市政府也期望借助贸易
保险公司的参与,尽力掌握医疗用度的增加,减轻社保基金的压力。

她说,控费的三支步队曾经对40万的住院参保人员停止看望,对社保报销也要停止逐单考核。

关于大病医保“江门模式”在其他地区的推行,国外人寿股份公司安康险部分的相干人士说,
今朝政府部门与公司的体系对接是重点推行的一个事情。不外,其他地区当局对数据开放的撑持
水平和自己信息系统建立的兴旺水平,并不一定能到达江门的程度,这能够是将“江门模式”复
制到其他地区的难点。

                                                                                               滥觞:财新网

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